Anticoagulación Regional con Citrato
La anticoagulación con citrato es la técnica de elección en pacientes con alto riesgo hemorrágico. Se basa en la quelación del calcio iónico en el circuito extracorpóreo.
Ventajas: Menor riesgo de sangrado, mayor duración del filtro, no requiere monitorización de coagulación sistémica.
📋 Información del Paciente (Cabecera)
📄 Datos administrativos
- Número de Hoja: Identificador único del registro (ej: 001)
- Fecha: Fecha del registro
- Paciente: Nombre completo del paciente
- Creado por: Usuario que realiza el registro
📊 Datos del paciente
- Peso (kg): Peso actual del paciente
- Hematocrito (%): Valor de hematocrito para cálculos de flujo
- Tipo de Terapia: CVVH, CVVHD, CVVHDF
🔌 Datos del acceso vascular
- Catéter: Tipo de catéter (tunelizado, no tunelizado)
- Localización: YI (yugular interna), VD (vena femoral), VS (vena subclavia)
- Fecha Inserción: Fecha de colocación del catéter
⏰ Registro Horario - Parámetros Monitorizados
📊 Presiones del Circuito
- Nº Filtro: Número de filtro utilizado (cambios durante la terapia)
- P. Entrada (Presión Arterial): Presión en línea arterial (mmHg). Valores elevados: obstrucción en acceso
- P. Efluente: Presión en el efluente (mmHg)
- P. Filtro: Presión en el filtro (mmHg)
- P. Retorno (Presión Venosa): Presión en línea venosa (mmHg). Valores elevados: obstrucción o coagulación
- PTM (Presión Transmembrana): Presión a través de la membrana del filtro. Aumento progresivo: coagulación del filtro
- ΔP (Caída de Presión): Diferencia entre presión de entrada y presión de retorno
💧 Flujos de la Terapia
- Flujo Sangre (Qb): Flujo sanguíneo (mL/min). Habitual 150-250 mL/min
- Flujo Diálisis (Qd): Flujo de líquido de diálisis (mL/h)
- Flujo Sust. (Qrep): Flujo de reposición (mL/h) - Pre o Post-filtro
- Extracción (UFR): Tasa de ultrafiltración (mL/h) - Balance negativo horario
🧪 Monitorización del Citrato (ESPECÍFICO)
- Ca++ Filtro (Calcio iónico post-filtro): OBJETIVO: 0.25-0.35 mmol/L
- Rectif. Citrato: Ajuste de la velocidad de infusión de citrato
- Dosis Citrato: Velocidad de infusión actual (mmol/h o mL/h)
- Ca++ Paciente (Calcio iónico sistémico): OBJETIVO: 1.0-1.2 mmol/L
- Rectif. Ca%: Porcentaje de ajuste de la reposición de calcio
- Compens. Ca++: Velocidad de infusión de calcio (mL/h)
- Ca++/Ca++: Relación calcio iónico filtro/paciente
📊 Ajustes según Calcio Post-Filtro
| Calcio iónico post-filtro (mmol/L) | Acción |
|---|
| < 0.20 | Reducir velocidad de citrato un 20% |
| 0.20 - 0.24 | Reducir velocidad de citrato un 10% |
| 0.25 - 0.35 | Mantener infusión |
| 0.36 - 0.45 | Aumentar velocidad de citrato un 10% |
| > 0.45 | Aumentar velocidad de citrato un 20% |
Precauciones con Citrato:
- Vigilar signos de alcalosis metabólica (pH > 7.50, HCO₃ > 30)
- Monitorizar calcio total corregido por albúmina
- En insuficiencia hepática, riesgo de acumulación de citrato
Anticoagulación Sistémica con Heparina
La heparina no fraccionada es la opción clásica para anticoagulación en TRRC. Requiere monitorización estrecha del TTPa o anti-Xa.
Indicaciones: Pacientes sin alto riesgo hemorrágico, o cuando el citrato está contraindicado (insuficiencia hepática grave, hiperlactatemia > 4 mmol/L).
📋 Información del Paciente (Cabecera)
📄 Datos administrativos
- Número de Hoja: Identificador único del registro
- Fecha: Fecha del registro
- Paciente: Nombre completo del paciente
- Creado por: Usuario que realiza el registro
📊 Datos del paciente
- Peso (kg): Peso actual del paciente (para cálculo de dosis de heparina)
- Hematocrito (%): Valor de hematocrito
- Tipo de Terapia: CVVH, CVVHD, CVVHDF
🔌 Datos del acceso vascular
- Catéter: Tipo de catéter (tunelizado, no tunelizado)
- Localización: YI (yugular interna), VD (vena femoral), VS (vena subclavia)
- Fecha Inserción: Fecha de colocación del catéter
⏰ Registro Horario - Parámetros Monitorizados
📊 Presiones del Circuito
- Nº Filtro: Número de filtro utilizado
- P. Entrada (Presión Arterial): Presión en línea arterial (mmHg)
- P. Efluente: Presión en el efluente (mmHg)
- P. Filtro: Presión en el filtro (mmHg)
- P. Retorno (Presión Venosa): Presión en línea venosa (mmHg)
- PTM (Presión Transmembrana): Presión a través de la membrana
- ΔP (Caída de Presión): Diferencia de presiones
💧 Flujos de la Terapia
- Flujo Sangre (Qb): Flujo sanguíneo (mL/min)
- Flujo Diálisis (Qd): Flujo de líquido de diálisis (mL/h)
- Flujo Sust. (Qrep): Flujo de reposición (mL/h)
- Extracción (UFR): Tasa de ultrafiltración (mL/h)
🧪 Monitorización de Heparina (ESPECÍFICO)
- TTPa (Tiempo de Tromboplastina Parcial Activado): OBJETIVO: 1.5-2.5 veces valor basal (60-85 segundos)
- Dosis Heparina (UI/h): Velocidad de infusión continua de heparina
📊 Escala de Ajuste de Heparina
| TTPa | Acción |
|---|
| < 1.2 x basal | Bolo 1,000 UI + aumentar infusión 2 UI/kg/h |
| 1.2 - 1.5 x basal | Aumentar infusión 1 UI/kg/h |
| 1.5 - 2.5 x basal | Mantener infusión |
| 2.5 - 3.5 x basal | Reducir infusión 1 UI/kg/h |
| > 3.5 x basal | Suspender infusión 30 min + reducir 2 UI/kg/h |
Complicaciones de la Heparina:
- HIT (Trombocitopenia Inducida por Heparina): Sospechar si caída de plaquetas > 50% o trombosis inexplicada
- Sangrado: Monitorizar signos de sangrado activo
Campos de Registro Horario
Descripción detallada de cada campo en la hoja de registro de TRRC.
📊 Presiones (Comunes a ambos protocolos)
| Campo | Descripción | Rango/Objetivo |
|---|
| P. Entrada | Presión arterial en acceso. Aumento: obstrucción, mala posición del catéter | < -200 mmHg (según monitor) |
| P. Efluente | Presión en línea de efluente | Según monitor |
| P. Filtro | Presión medida en el filtro | Según monitor |
| P. Retorno | Presión venosa de retorno. Aumento: obstrucción, coagulación, acodamiento | < 300 mmHg |
| PTM | Presión Transmembrana = Presión filtro - Presión efluente | < 250 mmHg |
| ΔP | Caída de presión = Presión entrada - Presión retorno | Monitorizar tendencia |
💧 Flujos (Comunes a ambos protocolos)
| Campo | Descripción | Rango/Objetivo |
|---|
| Flujo Sangre (Qb) | Flujo sanguíneo establecido en la máquina | 150-250 mL/min |
| Flujo Diálisis (Qd) | Flujo de líquido de diálisis | 1000-2000 mL/h |
| Flujo Sust. (Qrep) | Flujo de reposición (pre o post-filtro) | 1000-2000 mL/h |
| Extracción (UFR) | Ultrafiltración = balance negativo horario | Según objetivo de balance |
🧪 Parámetros Específicos por Protocolo
🟢 Protocolo Citrato
| Campo | Descripción | Objetivo |
|---|
| Ca++ Filtro | Calcio iónico post-filtro (muestra línea de retorno) | 0.25-0.35 mmol/L |
| Rectif. Citrato | Ajuste manual de la infusión de citrato | Según Ca++ filtro |
| Dosis Citrato | Velocidad de infusión de citrato (mL/h o mmol/h) | 1.5-2.5 mmol/L sangre |
| Ca++ Paciente | Calcio iónico sistémico (sangre periférica) | 1.0-1.2 mmol/L |
| Rectif. Ca% | Porcentaje de ajuste de la reposición de calcio | Según Ca++ paciente |
| Compens. Ca++ | Velocidad de infusión de calcio (mL/h) | Mantener Ca++ sistémico |
| Ca++/Ca++ | Relación calcio filtro / calcio paciente | Indicador de eficacia |
🔵 Protocolo Heparina
| Campo | Descripción | Objetivo |
|---|
| TTPa | Tiempo de tromboplastina parcial activado | 1.5-2.5 x basal (60-85 seg) |
| Dosis Heparina (UI/h) | Velocidad de infusión continua de heparina | Ajustar según TTPa |
🔄 Datos de Registro
- Hora: Momento del registro (habitualmente horario completo)
- Nº Filtro: Número de filtro utilizado en la terapia (se incrementa si se cambia)
- Creado por: Usuario que realiza el registro
- 🗑️: Botón para eliminar registro (solo administradores)
Recomendaciones para el registro:
- Registrar cada hora completa (08:00, 09:00, etc.) o según protocolo del centro
- En caso de alarma, registrar la causa y resolución en observaciones
- Ante aumento de PTM (>250 mmHg) o ΔP, sospechar coagulación del filtro
- En protocolo citrato, priorizar la monitorización del calcio iónico post-filtro
- En protocolo heparina, ajustar dosis según escala manteniendo TTPa en rango